흉막(늑막)은 20㎛ 정도 두께의 아주 얇은 막으로서 두 개로 이루어져 있습니다. 하나는 양쪽 폐의 겉 표면을 덮고 있는 장측 흉막이라고 하고, 다른 하나는 벽측 흉막으로 가슴의 갈비뼈, 횡격막과 심장 안쪽 표면을 덮고 있습니다. 개요
1. 흉막과 흉수
흉막은 20㎛ 정도 두께의 아주 얇은 막으로서 두개로 이루어져 있습니다. 하나는 양쪽 폐의 겉 표면을 덮고 있는 장측 흉막이라고 하고, 다른 하나는 벽측 흉막으로 가슴의 갈비뼈, 횡격막과 심장 안쪽 표면을 덮고 있습니다.
장측 흉막과 벽측 흉막 사이에는 흉강(심장, 폐 따위가 들어 있는 가슴 안쪽의 빈 부분입니다)이라는 미세한 공간이 생기게 되는데 5~10cc 정도의 극히 소량의 흉수가 들어 있어 양쪽 흉막을 덮고 있기 때문에 폐가 직접 가슴의 안쪽과 맞닿지 않게 윤활유 역할을 하여 호흡운동을 원활하게 하도록 도와줍니다.
벽측 흉막에만 통증 신경이 분포하고 있어 흉막염이 발생할 경우 벽측 흉막의 염증으로 인하여 대부분 통증을 느끼게 됩니다.
두 개의 흉막으로 둘러싸인 공간인 흉강 내에는 정상적으로 소량의 흉수가 존재하며, 폐의 호흡운동을 원활하게 하는 윤활유 역할을 합니다.
2. 흉막염 및 농흉의 발생
정상적으로 흉강 내에 소량 존재하는 흉수는 장측 혹은 벽측 흉막과 횡격막을 통해서 생기게 되고, 벽측 흉막에 있는 림프관(주로 피부나 점막 하층의 성긴 결합조직에서 액체와 물질을 혈관계로 수송하는 한쪽 방향이 막힌 투명한 관입니다. 정맥과 비슷한 구조이며, 정맥과 같은 방향으로 흐릅니다.)을 통하여 흡수가 됩니다. 정상의 경우에는 흉수의 생성과 흡수가 적절하게 조절되어 균형을 이루기 때문에 흉강 내에는 소량의 흉수만 존재하게 됩니다. 그렇지만 흉수가 많이 발생하거나 혹은 흡수가 원활하게 되지 않는 상황에서는 흉강 내에 흉수가 고이게 되는데, 이런 상황을 흔히 흉막염 혹은 늑막염이라고 합니다.
특히 여러가지 세균감염으로 인하여 흉수가 고름(농)으로 변한 경우를 농흉이라고 하며, 농흉의 경우는 치료가 쉽지 않고 합병증을 일으키는 심각한 질환입니다.
흉강 내에 정상적으로 존재하는 흉수가 비정상적으로 증가하는 질환을 흉막염 혹은 늑막염이라고 합니다.
3. 흉막염의 분류
흉강 내에 존재하는 흉수의 양이 증가되는 흉막염은 흉수의 특성에 따라 맹물에 가까운 여출액과 염증 등으로 인하여 농도가 짙은 삼출액으로 나뉘게 되는데 이렇게 분류하는 이유는 그 원인이 각각 다르고 그에 따른 치료법 또한 다르기 때문입니다.
여출성 흉수는 폐나 흉막에 특별히 질환이 없으면서 심장질환(예: 심부전증), 신장질환(예: 신부전증(신장 기능에 장애가 생겨서 신장의 기능을 적절히 수행하지 못하는 상태를 말합니다.) 혹은 복막투석) 혹은 만성 간질환(예: 간경화증)과 같이 다른 장기에 생긴 질환 때문에 이차적으로 발생하는 경우입니다.
이와 같이 다른 장기에 발생한 질환으로 인하여 흉막에 있는 혈관의 압력이 상승하거나 혹은 횡격막 내의 미세한 구멍을 통해서 복수가 흉강 내로 이동하여 발생하는 것입니다.
그렇지만 삼출성 흉수의 경우는 폐와 흉막에 발생한 염증(예: 폐렴 혹은 결핵) 혹은 악성질환과 같은 병변(예: 폐암 혹은 중피종(주로 폐를 둘러싸고 있는 흉막, 위나 간 등을 보호하는 복막, 심장을 싸고 있는 심막 등의 표면을 덮고 있는 중피에서 많이 발생하는 종양입니다.))이 있을 때 발생하게 되며, 흔치 않지만 복막염(세균감염에 의해 복막에 발생한 염증입니다.)이나 식도파열의 경우처럼 주위 장기들이 손상될 때에도 발생하게 됩니다.
흉막염은 다양한 원인으로 발생하며, 폐나 흉막질환 뿐만 아니라 다른 장기의 질환이 있을 때도 발생할 수 있습니다.
원인
우리나라에서 발생하는 여출성 흉막염의 원인으로 울혈성 심부전증, 만성 신부전증과 간경화증이 가장 많으며, 삼출성 흉막염은 결핵, 폐렴이나 악성종양이 원인인 경우가 가장 흔합니다.
1. 여출성 흉막염
폐나 흉막질환이 없는 상태에서 간, 심장 혹은 신장과 같은 다른 장기의 질환이 있을 때 이차적으로 발생하는 경우입니다. 흉막에 위치한 혈관 내에 압력이 높아지는 경우, 혈액 속에 알부민과 같은 단백질이 부족할 경우, 혹은 복부 내에 복수가 발생하는 경우 이차적으로 흉강 내로 맹물에 가까운 맑은 흉수가 빠져 나와서 흉강 내에 흉수가 고이는 상태입니다. 흉막에 염증이 발생하는 경우는 아니지만 편의상 여출성 흉막염이라고 부릅니다.
1) 울혈성 심부전증
울혈성 심부전증은 여출성 흉막염의 원인질환으로 가장 흔합니다. 여러가지 심장에서 발생하는 질환으로 인하여 심장이 수축하는 힘이 감소하게 되면서 혈관 내 압력이 증가함에 따라 폐에 있는 모세혈관의 압력도 증가하여 혈관에서 용액이 흉강 내로 누출(액체나 기체 따위가 밖으로 새어 나오는 것을 말합니다.)되어 발생합니다. 대부분 심장이 커져 있고 흉수가 양쪽 흉강에서 발생하게 되지만 간혹 한쪽 흉강에만 발생하는 경우도 있습니다.
2) 간경화증
간경화증은 복강 내에 발생한 복수가 복부와 흉부를 나누는 횡격막의 결함부위를 통해서 흉강 내로 이동하여 흉수가 차거나 혹은 간경화증에 따른 저단백증으로 인하여 혈관 내에 용액이 밖으로 빠져 나가 부종(edema, 조직 내에 림프액이나 조직의 삼출물 등의 액체가 고여 과잉 존재하는 상태를 말합니다.)과 함께 흉수가 발생하게 됩니다. 대개 복수가 동반된 경우가 흔하지만 간혹 복수가 없는 경우에도 발생할 수 있습니다. 일반적으로 우측에 많이 발생하지만 양측에서 모두 발생할 수 있습니다.
3) 신증후군
단백질이 소변으로 많이 빠져 나가는 신장질환인 신증후군이 있는 경우에 흉막 모세혈관 내 압력이 증가하거나, 저단백증 혹은 염분이 축적됨으로써 이차적으로 흉강 내로 용액이 빠져 나가 발생합니다. 대부분 양측에 흉수가 발생하게 됩니다.
4) 복막투석
만성신부전증 치료로 복막 투석을 받는 환자에서 복강에서 흉강 내로 복막 투석액이 이동함으로서 아주 드물게 흉막염이 발생할 수 있습니다.
2. 삼출성 흉막염
폐나 흉막에 발생한 다양한 원인의 염증성 질환으로 흉막 내에 있는 모세혈관에서 염증성 용액이 누출되거나 흉막에 생긴 염증으로 인하여 누출된 흉수가 용이하게 흡수되지 않는 경우에 발생할 수 있으며, 악성 종양이 흉막에 퍼진 경우에도 흉막을 통해 흉수가 흡수되지 않아서 발생합니다. 또한 식도파열, 췌장염이나 복부에 발생한 암 등에 의해서 발생하기도 하고, 류마티스 관절염이나 루푸스와 같은 교원성 질환에서 동반되는 경우도 있습니다.
1) 폐렴 혹은 폐농양
폐렴, 폐농양과 같이 폐에 발생한 감염질환 혹은 기관지 확장증에 동반되어 발생하는 경우로서 삼출성 흉막염의 원인으로 가장 흔합니다. 흉강 내에 세균이 존재하면서 염증을 유발하여 흉수가 고름(농)으로 변한 경우를 농흉이라고 하고, 농흉의 경우 치료 후에도 심각한 합병증이 발생할 수 있습니다.
2) 결핵
결핵균이 흉강 내로 직접 들어오면서 생기거나 흉막에 인접한 폐결핵 병변에 대한 면역반응으로 발생합니다. 당뇨병이나 알코올 중독자와 같이 면역력이 저하된 경우에 많이 발생하지만 건강한 젊은 성인에서도 흔하게 발생합니다. 약 20~40%에서는 활동성 폐결핵이 동반될 수 있습니다.
3) 악성 종양
각종 부위에서 발생한 암이 흉막으로 전이되어 악성 흉막염을 일으킵니다. 그 원인으로는 폐암, 유방암이나 림프종 등이 약 75%를 차지하며 이 중에서 폐암이 가장 흔합니다. 요즈음 사회적으로 문제되는 석면에 의해 발생하는 것으로 알려진 악성 중피종도 드물지 않은 악성 종양의 원인입니다.
4) 바이러스 감염
진단이 잘 되지 않는 불명의 삼출성 흉막염의 약 20%는 바이러스 감염이 흉막염의 원인으로 알려져 있습니다. 진단이 쉽지 않지만 대개 양이 많지 않고 저절로 좋아지는 경향이 있기 때문에 임상적으로 문제가 되는 경우는 극히 드뭅니다.
5) 폐색전증
서양인에 비해 그 빈도가 흔치는 않지만 다리나 골반의 혈관에서 발생한 혈전(생물체의 혈관 속에서 피가 굳어서 된 조그마한 핏덩이입니다.)이 떨어져 나와 폐동맥을 막게 되어 폐색전증이 발생하면, 폐색전증에 따른 염증반응이나 혈관압의 상승으로 인하여 흉수가 발생하게 됩니다.
6) 복부질환
여러가지 원인으로 인하여 식도가 천공(궤양(潰瘍), 암종(癌腫) 따위로 위벽, 복막 따위에 구멍이 생기는 경우를 말합니다.)되는 경우, 급성 및 만성 췌장염으로 횡격막의 염증이나 복수가 이동하여 발생하는 경우, 간농양이나 횡격막하 농양과 같이 복부 내 농양이 있을 경우에 드물지 않게 흉막염이 발생합니다.
7) 교원성(류마티스 질환이라는 뜻입니다.) 혈관질환
류마티스 관절염(다발성 관절염을 특징으로 하는 원인 불명의 만성 염증성 질환입니다.) 환자의 약 5%에서, 전신홍반루푸스(자가항체와 면역복합체에 의한 염증에 의하여 조직이나 세포가 파괴되어 전신에 걸쳐 다양한 임상 증상을 나타내는 일종의 자가 면역 질환입니다.) 환자의 경우 약 40%에서 흉막염이 발생할 수 있으며, 저절로 없어지거나 혹은 소염진통제를 사용할 경우 해소됩니다.
8) 약물
특정 약물을 복용할 경우 열이 나거나 가슴의 통증이 발생하며, 기침과 호흡곤란이 동반되면서 흉막염이 발생할 수 있으며, 대표적인 원인 약물로는 니트로푸란토린(nitrofurantoin, 항생제), 단트로렌(dantrolene, 근이완제), 메티세르지드(methysergide, 편두통약), 브로모크립틴(bromocriptine, Prolactin분비억제제), 프로카바진(procarbazine, 항악성종양제), 아미오다론(amiodarone, 부정맥용제) 등이 있습니다.
대부분 약물 복용을 중지하면 호전됩니다.
9) 기생충 질환
아메바나 폐흡충에 의해서 흉막염이 발생합니다. 특히 폐흡충 감염의 경우는 폐흡충에 감염된 가재나 민물 게를 덜 익혀서 먹을 때 감염이 되는데 우리나라에서 드물지 않게 진단되기도 합니다.
10) 진균
면역력이 저하된 환자에서 드물게 아스페르길루스, 크립토콕스, 방선균 등의 곰팡이 감염으로 인하여 흉막염이 발생할 수 있습니다.
11) 혈흉
교통사고를 포함한 여러가지 이유로 가슴에 손상을 받은 경우 늑골 골절과 더불어 흉강 내에 피가 고이는 상태를 혈흉이라고 합니다.
흉강 내에 피가 고여 흉관을 삽입하지 않을 경우 고인 피가 감염되거나 딱딱하게 굳을 수 있기 때문에 즉각적인 처치가 필요한 상황입니다.
12) 유미흉
외상이나 수술, 흉부의 림프종, 간경화증, 심부전증 혹은 신증후군과 같은 질환으로 인하여 중성지방이 흉강 내로 빠져나와 흉수가 차는 경우를 유미흉(chylothorax)이라고 하며, 흉수의 색깔이 뿌연 우유빛을 띠게 됩니다.
흉막염은 맹물에 가까운 여출성인 경우와 각종 염증에 의해서 발생하는 삼출성인 경우로 나눌 수 있으며, 각각의 원인은 매우 다양합니다.
증상
흉막염의 원인에 따라 증상이 약간씩 차이가 있지만 대부분 호흡곤란, 기침과 가슴의 통증을 호소하게 됩니다.
1. 가슴 통증
늑골을 안에서 둘러싸고 있는 벽측 흉막에는 통증 신경이 있어 흉막염이 있을 경우 벽측 흉막에 염증이 발생하게 되기 때문에 숨을 들어 마실 때나 기침을 할 때 날카롭고 뭣에 찔리는 듯한 가슴 혹은 옆구리의 통증을 느끼게 됩니다. 간혹 흉막염이 생긴 쪽의 어깨 부위에 통증이 나타날 수도 있습니다. 염증이 발생하는 초기에 통증이 심하다가 오히려 흉수가 더 증가하게 되면 통증이 가라앉는 수도 있어 주의가 필요합니다.
심장, 신장 혹은 간질환에 이차적으로 발생하는 여출성 흉막염의 경우에는 통증이 동반되지 않을 수도 있습니다.
2. 호흡곤란
흉수가 흉강 내에 차게 되면 흉벽과 횡격막이 밀리면서 호흡근육 활동이 제한되기 때문에 호흡이 점차 곤란하게 되며, 폐가 압박되거나 혹은 심장 혈액의 박출량이 감소됨에 따라서도 호흡곤란이 발생하게 됩니다. 대개 호흡곤란은 흉강 내에 고인 흉수의 양이 500mL 이상일 경우 느끼게 되며, 흉수천자로 흉수를 제거하면 호흡곤란이 다소 감소됩니다.
3. 기침
흉막 염증 때문에 폐가 압박되거나 기관지가 자극되어 기침이 발생하게 되고, 대개 가래가 없는 마른기침으로 나타나게 됩니다.
4. 기타 증상
폐렴이나 폐농양과 같은 폐감염에 의한 흉막염의 경우에는 폐감염 자체의 증상으로 노란 가래나 고열이 동반될 수 있습니다. 폐결핵과 동반된 결핵성 흉막염의 경우에는 고열보다는 미열이 나면서 식은땀이 나타날 수 있으며, 입맛이 떨어지고 만성 피로감을 느끼기도 하고 몸무게가 줄면서 빈혈이 동반되는 등의 만성적인 소모성 증상이 나타날 수 있습니다.
흉막염의 일반적인 증상으로는 흔히 가슴 통증, 호흡곤란과 기침이 나타날 수 있으며 원인에 따라 다른 특이한 증상이 동반될 수 있습니다.
진단
흉막염이 있는지 여부는 단순 흉부사진을 포함한 방사선적 검사로 가능하지만 흉막염의 정확한 치료를 위해서는 원인을 감별해야 하고, 원인을 찾기 위해서는 반드시 흉수를 뽑아서 흉수를 이용한 여러가지 검사를 실시해야만 합니다.
1. 방사선적 검사
1) 단순 흉부사진
보통 가슴사진이라고 하는 단순 흉부사진은 가장 간단하면서도 저렴하게 흉막염을 진단할 수 있는 방법입니다.
흉수는 밀도가 폐보다 커서 아래쪽에 고이게 되고, 폐의 구조상 폐의 앞부분에 비해서 뒷부분이 더 아래에 위치해 있기 때문에 흉곽의 뒷부분부터 고이기 시작합니다. 흔히 정면으로 찍게 되는 단순 흉부사진은 보통 선 자세로 사진을 찍게 되는데 300cc 이상 흉수가 고이지 않을 경우 정상으로 보일 수 있으며, 폐의 바깥쪽 부분부터 위로 올라간 초생달 모양으로 보이게 됩니다.
흉수의 양이 많아지면 흉곽의 아래 부분부터 음영이 점차 윗부분으로 증가하게 됩니다.
2) 측와위(옆으로 누운 자세입니다) 흉부사진
단순 흉부사진에서는 흉수의 양이 300cc 이하일 정도로 적을 경우에는 정상으로 보일 수 있습니다. 따라서 흉막염이 강력히 의심되는 경우에는 옆으로 누운 자세로 검사하는 방법을 사용하여 진단합니다.
대개 150cc 정도의 적은 양의 흉수까지 진단이 가능한데, 옆으로 눕게 되면 폐의 아랫부분에 고여 있던 흉수가 옆으로 흐르게 되어 흉곽과 폐 사이에 흉수가 고임으로써 흉부사진에 보이게 되는 것입니다.
측와위 흉부사진을 통해서 흉수의 양을 가늠할(‘어떤 것을 짐작해서 헤아려 보다’란 뜻입니다.) 수 있어 흉곽과 폐 사이에 흉수로 인하여 벌어지는 거리가 10mm 이상일 경우에는 흉수천자를 안전하게 할 수 있지만 10mm 이하인 경우에는 양이 적기 때문에 초음파를 이용하여 흉수천자를 하는 것이 안전합니다. 또한 측와위 흉부사진을 통해서 흉막염으로 인한 흉막의 유착이나 소방화 정도를 파악할 수 있어 큰 도움이 됩니다.
3) 흉부 초음파검사
흉부 초음파검사는 CT에 비해서 비교적 저렴하면서도 검사 즉시 흉막염의 유무를 확인할 수 있으며, 필요한 경우에는 흉수천자와 같은 처치를 동시에 할 수 있는 잇점이 많은 검사법입니다. 특히 흉수의 양이 적어서 단순 흉부사진에서는 정상소견을 보이지만 흉막염이 강력히 의심되는 경우에 유용한 검사법이며, 흉막이 유착(adhesion, 서로 떨어져있는 피부나 막 등이 염증이 생겨서 서로 들러붙는 것을 말합니다.)되어 소방화(loculation)가 된 경우의 진단과 흉수천자의 정확한 위치를 정하는 데 도움 됩니다.
4) 흉부 CT
흉부 CT는 현재 나와 있는 검사방법 중 흉강 내부를 관찰 할 수 있는 가장 좋은 방법이며, 결핵, 폐렴 혹은 폐암과 같은 폐에 동반된 질환을 진단하는데 도움이 됩니다. 또한 흉막염이 동반된 폐농양과 농흉의 감별진단에 특히 유용하게 이용됩니다.
5) 흉부 자기공명영상(MRI)
흉부 MRI는 흉부 CT에 비해서 더 나은 잇점은 없기 때문에 흉막염 진단에 좋은 검사방법은 아닙니다.
< 흉막염은 대부분 단순 흉부사진 혹은 측와위 흉부사진으로 진단이 가능하나 흉수의 양이 적을 경우 흉부 초음파검사나 흉부 CT가 도움이 됩니다.>
2. 흉수천자
흉막염이 있는 경우에는 흉막염의 원인을 알기 위해서 반드시 흉수를 뽑아야 하고, 흉수의 성상(性狀)이나 흉수를 이용한 각종 검사를 통하여 흉막염의 원인이 되는 질환을 감별진단 할 수 있습니다.
측와위 흉부사진에서 이동하는 흉수에 의해 흉곽과 폐 사이의 벌어진 거리가 10mm 이상일 경우 비교적 안전하게 흉수를 뽑을 수 있지만 만일 10mm 이하일 경우에는 초음파를 이용하여 흉수를 뽑는 것이 안전합니다.
심부전증에 흉막염이 동반된 경우에는 검사에 앞서 우선 심부전증 치료를 먼저 시행하여 흉수가 없어지는지 관찰할 수도 있습니다.
그렇지만 열이 있거나 가슴의 통증이 동반되는 경우, 혹은 양측의 흉수의 양이 차이가 많이 날 경우에는 다른 질환이 동반되었을 가능성이 많기 때문에 반드시 흉수천자를 시행하게 됩니다.
1) 흉수천자 방법
앉은 자세에서 흉막염이 있는 쪽의 등에 국소마취를 시켜 통증을 감소시킨 후에 가는 바늘을 이용하여 흉강까지 진입시켜 흉수를 뽑습니다.
흉수천자를 할 경우에는 1,000~1,500cc까지 진단적 목적과 치료적 목적으로 뽑게 되는데, 때로는 흉수의 양이 많아도 잘 배출이 되지 않기도 합니다.
흉수천자를 하는 동안에 발생할 수 있는 합병증으로는 통증으로 인하여 어지러움증이 발생할 수 있고, 간혹 출혈이 일어날 수 있으며, 폐가 바늘에 찔리거나 공기가 들어가서 공기가 흉강 내에 차게 되는 기흉(공기주머니에 해당하는 폐에 구멍이 생겨 공기가 새고 이로 인해 늑막강 내에 공기나 가스가 고이게 되는 질환입니다.)이 발생할 수 있습니다. 또한 흉수가 밖으로 갑 있 배출되면 폐가 팽창하면서 폐에 부종이 발생할 수도 있습니다. 그러나 대부분의 경우 흉수천자는 비교적 안전한 검사법입니다.
구원농산 ,
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